Cukrovka, tiež známa ako diabetes mellitus, je ochorenie, ku ktorému dochádza, keď naše telo nedokáže produkovať alebo správne využívať inzulín. Ak nie je pod dohľadom odborníkov, môže spôsobiť vážne zdravotné problémy. Jedným z nich je aj diabetická noha, ktorá neraz končí amputáciou. Čo všetko by malo zahŕňať vyšetrenie diabetickej nohy a aká by mala byť liečba, ak chceme zabrániť najhoršiemu?

Rozsah ochorenia

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) žije na svete viac ako 420 miliónov ľudí s cukrovkou. Očakáva sa však, že toto číslo v nasledujúcich rokoch ešte porastie, nehovoriac o neznámom počte ľudí trpiacich cukrovkou, tzv. prediabetom. Prediabetici tvoria skupinu ľudí, ktorí síce neboli diagnostikovaní ako diabetici, no ich krv už obsahuje vysokú hladinu cukru. Predpoklad, že im bude diagnostikovaná cukrovka, je tak viac než vysoký.

Dva typy cukrovky

Okrem prediabetu, ktorý je akýmsi predštádiom cukrovky, rozlišujeme dva typy tohto ochorenia. Ide o diabetes mellitus typu 1 a 2, pričom každý má svoje príčiny, symptómy a aj odlišnú formu liečby.

Diabetes typu 1

Diabetes typu 1 je autoimunitné ochorenie, pri ktorom imunitný systém tela útočí na vlastné pankreatické bunky produkujúce inzulín. V dôsledku toho dochádza k nedostatku inzulínu v tele a tým aj k zvýšeniu hladiny cukru v krvi. Tento typ cukrovky sa prejavuje najmä u detí a adolescentov, môže sa však vyskytnúť aj u dospelého človeka.

Diabetes typu 2

Diabetes typu 2 je metabolickým ochorením, ku ktorému dochádza, ak inzulín, ktorý telo vyrába, nedokáže využiť správnym spôsobom. Výsledkom je cukor nahromadený v krvi, čo môže spôsobiť viaceré zdravotné komplikácie. Diabetes typu 2 sa najčastejšie prejavuje jednak v dôsledku genetiky, jednak ako následok nezdravého životného štýlu. Medzi rizikové faktory teda patrí nadváha, sedavý životný štýl, vysoký krvný tlak, vysoká hladina cholesterolu a už spomínaná genetická predispozícia. Vyskytuje sa najmä u dospelých a riziko jeho vzniku sa zvyšuje s pribúdajúcim vekom.

Príznaky cukrovky

Bez ohľadu na typ diabetu sa cukrovka prejavuje zvýšeným pocitom smädu, častým močením, únavou, nechutenstvom, chudnutím či pomalým hojením rán. Tieto príznaky sa môžu vyskytnúť celkom náhle a výrazne tak ovplyvniť kvalitu života pacienta. V ojedinelých prípadoch sa však stáva, že diabetes mellitus typu 2 môže byť úplne asymptomatický, a tak môže byť jeho diagnostika problematická.

Prevencia a liečba diabetu

V rámci prevencie cukrovky sa odporúča najmä dodržiavanie zdravého životného štýlu, ktorého základom je strava bohatá na ovocie, zeleninu a celozrnné produkty, dodržiavanie diéty s nízkym obsahom sacharidov a vysokým obsahom vlákniny, pravidelný pohyb, cvičenie a udržiavanie si zdravej hmotnosti.

Ak sa diabetes prejaví, je nevyhnutné, aby odborník nasadil stratégiu a prípadne lieky určené na znižovanie hladiny cukru v krvi. Ide v prvom rade o diabetickú diétu, dodržiavanie zdravého životného štýlu a v prípade potreby liekov – perorálne antidiabetiká alebo samotný inzulín. Treba si uvedomiť, že cukrovka je celoživotným ochorením, preto je dôležité, aby si pacienti pravidelne sledovali hladinu cukru v krvi a prispôsobovali režim svojim potrebám. Ak chce pacient minimalizovať riziko vzniku pridružených zdravotných komplikácií, je nevyhnutné dodržiavať pravidelné kontroly a odborníkom nastavený liečebný plán.

Diabetická noha

Jednou zo spomínaných zdravotných komplikácií cukrovky je aj diabetická noha, odborne nazývaná aj pes diabetica. Medzinárodná pracovná skupina zaoberajúca sa diabetickou nohou (z angl. International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) definuje diabetickú nohu ako „Nohu diabetika s ulceráciou (vredom/ranou/defektom), infekciou, gangrénou či deštrukciou hlbokých tkanív na podklade diabetickej neuropatie a angiopatie.”

Prevencia vzniku diabetickej nohy

Diabetická noha môže byť veľmi nebezpečná a diabetikom pri nej neraz hrozí aj samotná amputácia. Je preto veľmi dôležité, aby pacienti s cukrovkou pravidelne navštevovali diabetológa, absolvovali preventívne prehliadky u obvodného lekára a dbali nielen na pravidelnú kontrolu krvného cukru a úpravu hladiny glykémie, ale aby dodržiavali aj hygienické zásady, denne si kontrolovali stav svojich chodidiel, udržiavali svoje chodidlá v čistom a suchom prostredí s dôrazom na hydratovanú pokožku zbavenú všetkých šupín, hyperkeratóz a pod. Je žiaduce, aby používali správny typ ortopedickej voľnej obuvi a najmä, aby sa vyhýbali akýmkoľvek poraneniam. Ak k poraneniu dôjde, je nutné okamžité ošetrenie rany a zabezpečenie jej hojenia.

Diabetická polyneuropatia

Tak ako väčšine ochorení, aj diabetickej nohe predchádza rad príznakov, ktoré je potrebné si všímať, včas na ne reagovať, prípadne si zabezpečiť vyšetrenie odborníkom. V rámci príznakov polyneuropatie – postupnej straty citlivosti, môže mať diabetik pocit cudzej končatiny, mravenčenie, pichanie, pokojové bolesti (hlavne nočné) pálivého charakteru, neistotu v postoji a pri chôdzi, zvýšenú únavu končatín, svalové kŕče, pocit chladnej alebo opuchnutej končatiny. Ak strata citlivosti postupuje, pacient nemusí vedieť, ani že stupil na klinec.

Taktiež sa ale môže prejavovať celkovými príznakmi ako sú závraty, mdloby, znížená tolerancia záťaže, nevoľnosti, samovoľný odchod stolice, sťažené močenie, erektilná dysfunkcia, zhoršené videnie v šere alebo chýbanie tzv. varovných príznakov pri hypoglykémii. Pacienti sú ohrození tichou ischémiou myokardu čiže infarktom a náhlou srdcovou smrťou.

Subjektívne príznaky však môžu aj úplne chýbať. Preto aj bezpríznakoví pacienti by mali kompletný skríning na vyšetrenie polyneuropatie absolvovať jedenkrát ročne v prípade, že trpia DM 1. typu 5 a viac rokov a DM 2. typu akonáhle sa im stanoví diagnóza.

Diagnostika sa stanovuje vyšetrením tzv. monofilamentami, chumáčikom vaty, teplým/studeným predmetom, ale aj komplexnejšími metódami ako EMG, reflexogramom v spolupráci s kardiológmi, gastroenterológmi a pod.

Komplexná liečba zahŕňa manažment pridružených ochorení, analgetiká, rehabilitáciu, ale aj terapiu kyselinou thioktovou.

Diabetická angiopatia

Pri cukrovke môže dôjsť k poškodeniu ako veľkých, tak malých ciev. U diabetikov dochádza k ateroskleróze dolných končatín až 20x častejšie ako u bežnej populácie. Rizikovými faktormi, ktoré ďalej zvyšujú šancu poškodenia ciev sú fajčenie, vysoký tlak, porucha regulácie lipidov alebo prítomnosť inej ischemickej choroby – napr. srdca alebo mozgu. Upozorniť na problém s cievami môžu studené nohy, bledé, livídne sfarbenie, znížená tvorba potu a premasťovanie pokožky, v dôsledku čoho dochádza k trofickým zmenám na koži a samozrejme bolesti – tzv. klaudikácie, ktoré však môžu byť modifikované alebo oslabené súčasnou prítomnosťou vyššie spomínanej neuropatie.

Poškodenie ciev a nervových vlákien dolných končatín môže samé o sebe viesť k vzniku rán, resp., ak dôjde k poraneniu nôh z inej príčiny, nepriechodné cievy zapríčinia, nedostatočným prekrvením nohy, nehojenie rany.

Dvojminútové vyšetrenie nôh pre praktických lekárov a ambulantných diabetológov

Na Slovensku chýba štruktúrovaná sieť podiatrických ambulancií, kam by mala patriť starostlivosť o diabetické nohy.

Preto by sa pri preventívnych prehliadkach a pravidelných návštevách u diabetológov mala upriamiť pozornosť aj vyšetrenie pulzácií nôh, venovať pozornosť opuchom, začervenaniu, pľuzgierom, krvácavým prejavom, zhrubnutej koži, trhlinám na koži, macerácii kože medzi prstami a samozrejme všetkým ranám. Ďalej prítomnosti plesní, zarastených nechtov, zástrihov do kože, identifikovať všetky deformity na nohách ako kladivkovité prsty, pokles klenby, prominujúce kostné štruktúry, dbať aj na vyšetrenie topánok, kedy sa pátra po prítomnosti krvi, hnisu na ponožkách, obnosenosti topánok a najmä nevhodnosti tvaru topánky. Jednou z dôležitých otázok je aj to, či chodia pacienti doma na boso a kto sa stará o ich nechty.

Správny/adekvátny postup diagnostiky a liečby rán diabetickej nohy

Každá rana na nohe diabetika má byť až do stanovenia príčiny jej nehojenia sa považovaná za neuroischemickú – kombinácia nepriechodných tepien a poškodených nervových vlákien spôsobujúcich necitlivosť. Takéto liečenie rán má základ v správnej diagnostike, ktorá určí, či ide o ischemickú ranu s “upchatými” tepnami, neuropatickú ranu s poškodenými periférnymi nervami alebo o ranu vyššie spomínanú – neuroischemickú.

Diagnostika diabetickej nohy

Správny manažment diabetickej nohy s existujúcou ranou si vyžaduje multidisciplinárny prístup a mal by byť kombináciou viacerých odborných vyšetrení.

Dôležitý je pohľad:

• chirurga – vyšetruje pulzácie, potrebu odľahčenia nôh pri neuropatickom defekte, zhodnocuje ranu pri ktorej určuje prítomnosť infekcie, biofilmu, ako aj komplexnej lokálnej ambulantnej starostlivosti vlhkou terapiou či hospitalizácie s možnosťami využitia podtlakovej terapie.
• cievneho chirurga/angiológa – stanovuje prípadnú nepriechodnosť tepien a indikuje potrebu a spôsob ich spriechodnenia (intervenčne rádiologicky alebo operačne).
• diabetológa – manažuje hladinu glykémie v prípade operačného výkonu alebo infekcie

Ambulantná liečba diabetickej nohy

Ambulantná liečba rán diabetickej nohy vyžaduje kombináciu pravidelných návštev u špecialistu a preväzy v domácom prostredí za pomoci kvalifikovanej sestry (ADOS).

Počas návštevy špecializovanej ambulancie pacient najskôr absolvuje preväz rany a následne mu špecialista predpíše vlhkú terapiu vo forme preväzového materiálu vhodného na konkrétny typ rany. Pacientovi môže byť odporučená aj protetická konzultácia s cieľom výberu vhodnej obuvi, rovnako ako aj opätovné vyšetrenie ciev u angiológa resp. u angiochirurga. Okrem toho môže byť súčasťou ambulantnej liečby aj predpis nutričných doplnkov s cieľom regulácie hmotnosti a tiež rehabilitácia, ktorá je potrebná pre “zabudovanie” výživy do svalov a pre nastolenie psychickej pohody pacienta.

Hospitalizácia pacienta s diabetickou nohou

V prípade, že sa rana diabetika komplikuje napríklad závažnou infekciou, môže byť potrebná akútna hospitalizácia pacienta. Prvým krokom je nasadenie antibiotickej liečby, počas ktorej je väčšinou nutná aj nekrektómia. Ide o zákrok (často operačný), počas ktorého sa odstraňujú avitálne tkanivá a vypúšťajú abscesy, ktoré spôsobujú infekciu.

K plánovanej hospitalizácii dochádza aj v prípade väčších rán, ktoré nie sú postihnuté infekciou, ale ak je málo pravdepodobné, že sa takéto diabetické rany zahoja iba ambulantným a domácim ošetrovaním. Aj v tomto prípade je nutné odstránenie avitálnych tkanív za sprievodu anestézie, rovnako ako aj použitie podtlakovej terapie a následné prekrytie rany pod vedením plastických chirurgov.

Počas hospitalizácie z rôznych príčin, môže pacient okrem už spomínaných zákrokov podstúpiť aj spriechodnenie upchatých ciev, opakované vymieňanie podtlakovej terapie, rovnako ako aj opakované odstraňovanie avitálnych tkanív až do momentu, kým rana nebude čistá, pripravená na možnú rekonštrukciu a na jej následné definitívne uzatvorenie.